RADIOTERAPI KARSINOMA TIROID

Oleh:
Harry Wahyudhy Utama, S.Ked
Ichram Riyadi, S.Ked

I. PENDAHULUAN
I.1 Embriologi
Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm yang berasal dari sulcus pharyngeus pertama dan kedua. Tempat pembentukan kelenjar tiroid ini menjadi foramen sekum di pangkal lidah. Jaringan endodermal ini turun ke leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk dua lobi. Penurunan ini terjadi pada garis tengah mudigah. Saluran pada struktur endodermal ini tetap ada dan menjadi duktus tiroglossus atau mengalami obliterasi menjadi lobus piramidalis kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa kehidupan intrauterin.1
I.2 Anatomi
Kelenjar tiroid terletak di leher, yaitu antara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid, tetapi letak dan jumlah kelenjar ini dapat bervariasi. Arteri karotis komunis, vena jugularis interna dan nervus vagus terletak bersama dalam suatu sarung tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia media dan prevertebralis.1
Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber; arteri karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri dan kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem vena terdiri atas vena tiroidea superior yang berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral, dan vena tiroidea inferior. Terdapat dua macam saraf yang mensarafi laring dengan pita suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus superior.1

I.3 Fisiologi
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA). Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.1

II. KARSINOMA TIROID
II.1 Epidemiologi
Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering. Lebih banyak pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnya berkisar antara 5,4-30%. Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis papilar (71,4%); kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%). Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun, berbeda dengan kanker tiroid folikular yang banyak pada usia di atas itu. Sedangkan kanker jenis medular sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun).2
Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari 0,5-10 per 100.000 populasi. Karsinoma tiroid mempunyai angka prevalensi yang sama dengan multipel mieloma. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin.3
American Cancer Society memperkirakan bahwa sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1.300 diantaranya mengakibatkan kematian. Tetapi dengan pengobatan yang adekuat, sekitar 190.000 penderita tetap dapat hidup normal dan beberapa dapat bertahan lebih dari 40 tahun.3
II.2 Etiologi
Etiologi yang pasti belum diketahui. Yang berperan khususnya untuk well differentiated carcinoma (papilar dan folikular) adalah radiasi dan goiter endemis sedangkan untuk jenis medular adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan medular. Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikuler) dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar. Sedangkan limfoma pada tiroid diperkirakan karena perubahan-perubahan degenerasi ganas dari tiroiditis Hashimoto.2
II.3 Faktor Risiko
Faktor risikonya antara lain:4,5
1. Pengaruh usia dan jenis kelamin
Apabila nodul tiroid terdapat pada penderita berusia dibawah 20 tahun dan diatas 50 tahun, resiko keganasan lebih tinggi. Demikian pula dengan jenis kelamin, penderita laki-laki memiliki resiko keganasan lebih tinggi daripada penderita perempuan.
2. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala pada masa lampau
3. Kecepatan tumbuh tumor
4. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher
5. Riwayat penyakit serupa dalam keluarga
II.4 Diagnosis
Anamnesis pada penderita dilakukan secara mendalam agar dapat menggali faktor risiko yang berperan, selain itu juga mengidentifikasi jenis nodul berdasarkan gejala klinis yang muncul, apakah sudah tampak gejala metastasis jauh seperti benjolan pada kalvaria sebagai tanda metastasis tulang, sesak nafas sebagai tanda gangguan organ paru, rasa penuh di ulu hati dapat mengarahkan kecurigaan akan gangguan organ hepar, dan lain sebagainya.4,5
Pemeriksaan fisik nodul mencakup 7 kriteria. Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berdungkul-dungkul, berjumlah tunggal atau multipel, memiliki batas yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas nodul. Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila :4,5
a. Usia penderita dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun
b. Ada riwayat radiasi leher pada masa anak-anak
c. Disfagia, sesak nafas, dan perubahan suara
d. Nodul soliter, pertumbuhan cepat dan konsistensi keras
e. Ada pembesaran kelenjar getah bening leher (jugular, servikal, atau submandibular)
f. Ada tanda-tanda metastasis jauh
Pemeriksaan Penunjang meliputi:4,5
1. Pemeriksaan Laboratorium
Menilai Human Thyroglobulin, suatu penanda tumor untuk karsinoma tiroid; jenis yang berdifferensiasi baik, terutama untuk follow up.
2. Pemeriksaan Radiologis
Dilakukan pemeriksaan foto paru anteroposterior untuk menilai adanya metastasis.
3. Pemeriksaan Ultrasonografi
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi.
4. Pemeriksaan Sidik Tiroid
Dasar pemeriksaan ini adalah uptake dan distribusi yodium radioaktif dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar. Juga dapat diukur uptake yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam.
5. Pemeriksaan Sitologi melalui Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk tipe anaplastik, meduler dan papiler hampir mendekati 100%

6. Pemeriksaan Histopatologi
Merupakan pemeriksaan dianostik utama. Jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi.

II.5 KLASIFIKASI
Pengelompokan tumor ganas tiroid adalah sebagai berikut:1
Karsinoma berdiferensiasi baik (75%)
• Adenokarsinoma papiler
• Adenokarsinoma folikuler
• Adenokarsinoma sel Hurtle
Karsinoma berdiferensiasi buruk (20%)
• Karsinoma anaplastik sel kecil
• Karsinoma anaplastik sel besar
Adenokarsinoma meduler (4%)
Tumor ganas lain (jarang sekali)
• Sarkoma tiroid
• Limfoma maligna
• Karsinoma epidermoid
• Metastasis dari karsinoma lain

II.6 Diagnosis Banding
Diagnosa untuk penyakit ini adalah:2
1. Struma difusa toksik (Basedow = Grave’s disease
2. Struma nodosa non toksik
3. Tiroiditis subakut
4. Tiroiditis Riedel
5. Struma Hashimoto
6. Adenoma paratiroid dan karsinoma paratiroid.
7. Metastasis tumor.
8. Teratoma
9. Limfoma maligna
II.7 Prognosis
Prognosis bergantung pada :4
1. Tipe histopatologi
2. Stadium klinik patologi
3. Lamanya penyakit hingga terdiagnosis dan diberikan pengobatan
4. Usia penderita
Diantara tipe karsinoma tiroid, maka tipe karsinoma papiler mempunyai prognosis yang paling baik. Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur); adanya ekstensi (menurunkan survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%); adanya lesi metastasis (menurunkan survival rate 20 tahun dari 10% menjadi 46%); diameter tumor; dan jenis histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival rate 20 tahunnya 83%).2,5
II.8 Penatalaksanaan
1. Pembedahan
Bila diagnosis kemungkinan telah ditegakkan dan operabel, operasi yang dilakukan adalah lobektomi sisi yang patologik (Kaplan), atau lobektomi subtotal dengan risiko bila ganas kemungkinan ada sel-sel karsinoma yang tertinggal. Pembedahan umumnya berupa tiroidektomi total. Enukleasi nodulnya saja adalah berbahaya karena bila ternyata nodul tersebut ganas, telah terjadi penyebaran (implantasi) sel-sel tumor dan operasi ulang untuk tiroidektomi secara teknis akan menjadi lebih sukar.2
Bila hasilnya jinak, lobektomi tersebut sudah cukup. Bila ganas, lobus kontra lateral diangkat seluruhnya (tiroidektomi totalis). Dapat pula dilakukan near total thyroidectomy. Bila dari hasil pemeriksaan kelenjar getah bening dicurigai adanya metastasis, dilakukan diseksi radikal kelenjar getah bening pada sisi yang bersangkutan. Komplikasi-komplikasi operasi antara lain terputusnya nerws laringeus rekurens dan cabang eksterna dari nervus laringeus superior, hipoparatirodisme, dan ruptur esofagus.2

2. Radiasi
Bila tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus kontralateral, dilakukan:2
a. Radiasi interna dengan I131.
b. Radiasi eksterna, memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor-tumor inoperabel atau anaplastik yang tidak berafinitas terhadap I131.

III. RADIOTERAPI
Radioterapi adalah penggunaan radiasi ion di bidang kedokteran sebagai satu bagian pengobatan kanker dengan mengontrol pertumbuhan sel ganas. Radioterapi digunakan sebagai terapi kuratif maupun bersifat adjuvan. Lapangan radiasi juga mencakup jaringan limfonodus dan pembuluh darah yang menjadi risiko utama untuk metastase tumor. Radioterapi adalah penggunaan radiasi untuk menghancurkan sel kanker atau merusak sel tersebut sehingga tidak dapat bermultiplikasi lagi. Walaupun radiasi ini akan mengenai seluruh sel, tetapi umumnya sel normal lebih tahan terhadap radiasi dibandingkan dengan sel kanker.6,7
III.1 Kegunaan radioterapi
Kegunaan radioterapi adalah sebagai berikut:7
• Mengobati : banyak kanker yang dapat disembuhkan dengan radioterapi, baik dengan atau tanpa dikombinasikan dengan pengobatan lain seperti pembedahan dan kemoterapi.
• Mengontrol : Jika tidak memungkinkan lagi adanya penyembuhan, radioterapi berguna untuk mengontrol pertumbuhan sel kanker dengan membuat sel kanker menjadi lebih kecil dan berhenti menyebar
• Mengurangi gejala : Selain untuk mengontrol kanker, radioterapi dapat mengurangi gejala yang biasa timbul pada penderita kanker seperti rasa nyeri dan juga membuat hidup penderita lebih nyaman.
• Membantu pengobatan lainnya : terutama post operasi dan kemoterapi yang sering disebut sebagai “adjuvant therapy” atau terapi tambahan dengan tujuan agar terapi bedah dan kemoterapi yang diberikan lebih efektif.
III.2 Jenis radioterapi
1. Radioterapi eksternal (radioterapi konvensional)
Pada terapi eksternal, mesin akan mengeluarkan sinar radiasi pada tempat kanker dan jaringan sekitarnya. Mesin yang digunakan dapat berbeda, tergantung dari lokasi kanker.7

Banyaknya dosis radiasi yang digunakan dihitung dengan ukuran grays (Gy). Dosis yang diberikan tergantung jenis dan luas tumor. Beberapa kasus yang bersifat kuratif, dosis yang diberikan sebesar 50 sampai 70 Gy, sedangkan limfoma diobati dengan dosis 20 to 40 Gy. Untuk terapi adjuvan sekitar 50 – 60Gy.6
2. Radioterapi internal (Radioisotope Therapy (RIT))
Radioterapi diberikan melalui cairan infus yang kemudian masuk ke dalam pembuluh darah atau dapat juga dengan cara menelannya. Contoh obat radioterapi melalui infus adalah metaiodobenzylguanidine (MIBG) untuk mengobati neuroblastoma, sedangkan melalui oral contohnya iodine-131 untuk mengobati kanker tiroid.6

IV. PENGGUNAAN RADIOAKTIF PADA KARSINOMA TIROID
Radioaktif iodin adalah salah satu isotop radioaktif. Jenis isotop radioaktif iodin yang digunakan dalam bidang kedokteran adalah I-123 dan I-131. Radioaktif iodin ini berkonsentrasi dalam kelenjar tiroid sama seperti iodium pada umumnya sehingga dapat digunakan untuk diagnosis maupun pengobatan. Untuk diagnosa digunakan I-123 sedangkan untuk pengobatan yang bertujuan untuk menghancurkan kelenjar tiroid adalah I-131. Radioaktif iodin yang tidak berada di dalam tiroid akan segera dieliminasi dari tubuh melalui kelenjar keringat dan urine.8
III.1 Sebagai Alat Diagnosa
I-123 adalah isotop yang digunakan untuk dapat melihat gambaran kelenjar tiroid. Cukup dengan menelan I-123 dalam dosis kecil, maka dalam jangka waktu 3-6 jam sudah dapat diambil gambarannya. Kamera yang digunakan serupa dengan X-ray atau CT scan. Isotop ini tidak mempunyai efek samping dan tidak berbahaya bagi pemakainya. 8

Gambar 5. Foto CT Scan yang memperlihatkan adanya karsinoma tiroid menggunakan kontras iodin secara intravena

III.2 Sebagai Alat Terapi Hipertiroid Dan Post Operatif
I-131 digunakan sebagai terapi pengobatan untuk kondisi tiroid yang over aktif atau kita sebut hipertiroid. I-131 ini sendiri adalah suatu isotop yang terbuat dari iodin yang selalu memancarkan sinar radiasi. Jika I-131 ini dimasukkan kedalam tubuh dalam dosis yang kecil, maka I-131 ini akan masuk ke dalam pembuluh darah traktus gastrointestinalis. I-131 dan akan melewati kelenjar tiroid yang kemudian akan menghancurkan sel-sel glandula tersebut. Hal ini akan memperlambat aktifitas dari kelenjar tiroid dan dalam beberapa kasus dapat merubah kondisi tiroid yang semula overactive menjadi underactive.9
I-131 digunakan untuk terapi graves’ disease, goiter, tiroid nodul, dan karsinoma tiroid. Seorang ahli bedah tiroid dapat mengeluarkan seluruh bagian dari tiroid dengan komplikasi bedah yang paling minimal, sedangkan I-131 digunakan untuk menghancurkan kelenjar yang masih tersisa. Dalam keadaan ini, tidak diperkenankan menggunakan hormon pengganti selama beberapa minggu setelah terapi dengan tujuan menurunkan level hormon tiroid hingga dibawah normal. Dengan demikian, I-131 dapat bekerja secara maksimal untuk menghancurkan tiroid yang tersisa. Pengobatan dengan cara ini dapat secara signifikan menurunkan kemungkinan timbulnya kembali kanker tiroid dan meningkatkan kemampuan dokter untuk mendeteksi dan mengobati kanker yang mungkin berulang.9,10
III.3 Sebagai Terapi Definitif Untuk Karsinoma Tiroid Persisten
Semua penderita kanker harus mendapatkan follow-up yang reguler oleh ahli endokrinologi. Jika dari hasil follow up diketahui bahwa masih ada kanker tiroid yang tersisa dan bersifat persisten atau rekuren, maka ahli endokrinologi diperbolehkan untuk memberikan dosis tambahan I-131. Pasien dengan kanker tiroid residual atau telah menyebar ke regio belakang leher, dapat melakukan scanning menggunakan radioaktif. 10

III.4 Dosis Yang Digunakan
Dosis yan digunakan adalah sebagai berikut:8
• Dosis kecil, yaitu sebesar 5-30 millicuries (mCi) pada penderita hipertiroid
• Dosis sedang yaitu 25-75 mCi digunakan untuk mengecilkan ukuran tiroid yang membesar tetapi mempunyai fungsi yang normal.
• Dosis besar yaitu 30-200mCi digunakan untuk menghancurkan sel kanker tiroid.
Bila ahli radiologi akan memberikan dosis yang lebih tinggi, maka penderita akan diminta untuk tinggal di dalam ruang yang terisolasi selama 24 jam untuk menghindari paparan dengan orang lain.8
III.5 Prosedur Pelaksanaan
I-131 ditelan dalam bentuk dosis tunggal dengan bentuk kapsul atau cair dan dengan cepat masuk ke dalam pembuluh darah traktus gastrointestinalis, masuk ke dalam kelenjar tiroid dan mulai menghancurkan kelenjar tiroidnya. Efeknya baru akan terlihat dalam jangka waktu satu sampai tiga bulan dengan efek maksimal tiga sampai enam bulan setelah pengobatan.9
III.6 Efek Samping
Efek samping dari terapi ini pada umumnya adalah timbulnya rasa nyeri setelah pengobatan dan pembengkakan kelenjar ludah. Untuk hal ini, maka penderita boleh diberikan obat simptomatik seperti aspirin, ibuprofen atau asetaminofen.8

III.7 Pengawasan
Seseorang yang sedang dalam terapi I-131 ini sebenarnya diperbolehkan pulang ke rumah, dengan catatan tidak boleh melakukan kontak yang terlalu dekat dan lama dengan orang lain untuk beberapa hari terutama wanita hamil dan anak-anak. I-131 akan keluar dari tubuh selama dua hari pertama pengobatan, terutama melalui urin. Selain itu juga ada yang diekskresikan dalam kelenjar liur, kelenjar keringat, kelenjar air mata, sekresi cairan vagina dan feses. Akan lebih baik lagi, bila seseorang yang sedang menjalani terapi ini beristirahat selama beberapa hari, terutama yang pekerjaan sehari-harinya kontak dngan anak-anak dan wanita hamil.9
Nuclear Regulatory Commission merekomendasikan sebagai berikut:9
• Gunakan fasilitas toilet pribadi, jika ada, dan cucilah dua kali lebih banyak setelah menggunakannya
• Mandi setiap hari dan cucilah tangan sesering mungkin
• Minum cairan dalam jumlah yang normal
• Gunakanlah alat makan yang disposabel atau pisahkan dengan alat makan yang lain saat mencucinya
• Cuci pakaian dan semua yang kontak dengan tubuh tiap hari dan harus dipisah dari pakaian anggota keluarga yang lain. Tidak diperlukan teknik pencucian yang khusus
• Jangan menyiapkan makanan kepada orang lain jika mengharuskan penderita kontak tangan lama dengan makanan tersebut

Ingat, bahwa I-131 yang diberikan selama periode kehamilan akan berakibat rusaknya kelenjar tiroid pada bayi. I-131 dapat masuk ke dalam tubuh bayi melalui air susu penderita. Karena itulah kebanyakan para ahli menunda terapi pada wanita yang sedang dalam masa menyusui. Selain itu, kehamilan sebisa mungkin ditunda paling tidak enam sampai 12 bulan setelah terapi karena adanya paparan radiasi pada ovarium.9
Terapi ini memerlukan suatu keahlian khusus, karena itulah mereka yang terlibat langsung dalam bagian pengobatan ini adalah para ahli radiologi yang telah mendapat pelatihan khusus di bidang kedokteran nuklir, termasuk juga para ahli endokrinologi, onkologi, ahli bedah dan petugas lapangan.9

III.8 Proteksi
Selain menggunakan alat pelindung diri dan mencegah untuk banyak melakukan kontak dengan penderita yang sedang menjalani terapi, para ahli dapat menggunakan kalium iodida. Kalium Iodida (KI) mempunyai bentuk yang sama dengan iodium yang terdapat dalam garam. KI membanjiri tiroid dengan iodium yang mencegah absorbsi dari radioaktif iodin dari sumber manapun, termasuk air, makanan, minuman dan udara. KI termasuk obat yang bebas dijual dipasaran dalam bentuk tablet pil dan cairan. 11
Para ahli terapi dapat menggunakan KI ini untuk mengurangi paparan terhadap radioiodin. KI sebaiknya dikonsumsi 6-12 jam sebelum terjadi paparan terhadap radioaktif iodin. KI tetap efektif walau digunakan beberapa jam segera setelah terjadi paparan. Dikonsumsi dengan dosis satu kali sehari, sehari ketika sedang terpapar dan satu hari lagi sesudahnya. Tetapi penggunaan KI juga dapat mengakibatkan efek samping seperti terjadinya alergi adn timbulnya hipotiroidisme.11

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Sistem Endokrin, In: Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd edition. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2005. p: 683-695
2. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Karsinoma Tiroid, In: Kapita Selekta Kedokteran. Volume 2. 3rd edition. Media Aesculapius. Jakarta. 2000. p: 287-292
3. Cobin RH, Gharib H, et all. Endocrine Practice, In: AACE/AAES Medical/ Surgical Guidelins For Clinical Practice: Management of Thyroid Carcinoma. Volume 7. Number 3. American College Of Endocrinology. United States. 2001. Available at: http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdf. Access on: February 19, 2007
4. Lukitto P, et all. Protokol Penatalaksanaan Kanker Tiroid, In: Protokol PERABOI 2003. Bandung. 2004. p: 18-32
5. Tjindarbumi. Karsinoma Tiroid, In: Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa Aksara. Jakarta. 1995. p: 366-376
6. Anonymus. Radiation therapy. GNU Free Documentation License. Wikimedia Foundation, Inc. United States. 2007. Available at: http://en.wikipedia.org/wiki/Radiation_therapy. Access on: February 25, 2007
7. Overs M. Understanding Radiotherapy. A guide for people with cancer, their families and friends. The Cancer Council New South Wales. South Wales. 2005. Available at: www.cancercouncil.com.au. Access on: February 25, 2007
8. American Thyroid Association. Radioactive Iodine Use for Thyroid Diseases. American Thyroid Association. United States. 2005. Available at: www.thyroid.org. Access on: February 19, 2007
9. Anonymus. Radioactive Iodine (I-131) Therapy. RadiologiInfo. Radiological Society of North America, Inc, North America. 2006. Available at:http://www.radiologyinfo.org/en/pdf/pdf-menu1.cfm?PG=radioiodine. Access on: February 19, 2007
10. American Association of Clinical Endocrinologists. Radioiodine Therapy. AACE. United States. 2006. Available at: www.thyroidawareness.com. Access on: February 19, 2007
11. American Thyroid Association. Nuclear Radiation and the Thyroid. American Thyroid Association. United States. 2005. Available at: www.thyroid.org. Access on: February 19, 2007
12. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Thyroid Carcinoma. Version 2. National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2006. Available at: www.nccn.org. Access on: February 19, 2007

Comments

comments